DSM 5 – dipendenze da non sostanze: L’Internet Addiction Disorder

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David Scaramozzino, Psicologo clinico e Psicoterapeuta Strategico davidscaramozzino@gmail.com

Maurizio Rabuffi, Psicologo Clinico, Ingegnere elettronico maurizio.rabuffi@gmail.com

Introduzione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) descrive la dipendenza patologica come quella condizione psichica, e talvolta anche fisica, causata dall’interazione tra una persona e una sostanza tossica. Tale interazione determina un bisogno compulsivo di assumere la sostanza in modo continuativo o periodico, allo scopo di provare i suoi effetti psichici e talvolta di evitare il malessere della sua privazione.

Le nuove dipendenze, o dipendenze senza sostanza, si riferiscono a una vasta gamma di comportamenti anomali: tra esse possiamo annoverare il gioco d’azzardo patologico, la dipendenza da TV, da internet, lo shopping compulsivo, le dipendenze dal sesso e dalle relazioni affettive, le dipendenze dal lavoro e alcune devianze del comportamento come l’eccesso di allenamento sportivo (sindrome da sovrallenamento).

Il disturbo da abuso della rete telematica, l’Internet Addiction Disorder (IAD), ha riscosso una certa attenzione da parte della comunità scientifica. Circa il 40% della popolazione mondiale possiede oggi una connessione internet. Dal 1999 ad oggi gli utenti sono aumentati di almeno 10 volte; nel 2005 si è raggiunto il primo bilione di utenti, nel 2010 due bilioni e nel 2014 si raggiungerà il terzo bilione (Ropelato, 2014). Molti psicologi, nel corso delle loro ricerche, hanno evidenziato come le persone che passano molto tempo online, possono manifestare problemi nel loro matrimonio, in famiglia, a scuola e al lavoro (De Angelis, 2000). 

Per la prima volta, il DSM-5 comprende, insieme ai disturbi da uso di sostanze, anche il disturbo da gioco d’azzardo che non è correlato all’uso di una sostanza. La task force e i gruppi di lavoro del DSM-5 hanno stabilito che ad oggi, non esisteva evidenza sufficiente per giustificare l’inclusione dell’IAD nella categoria diagnostica delle dipendenze da non sostanze. Sono stati però proposti, nella sezione 3, riservata alle condizioni che richiedono ulteriori ricerche prima di essere formalmente considerate disturbi, i criteri diagnostici per il disturbo da gioco su internet.

La dipendenza da internet comprende aspetti differenti a seconda del tipo di attività svolta in rete: sesso virtuale, relazioni virtuali, gioco online (d’azzardo e non), ed è diffusa non solo tra le nuove generazioni, ma in grande misura anche tra adulti ed anziani. Il rischio è quello di affrontare tutte le relazioni interpersonali in modo surreale e che il suo sovra-utilizzo per la gestione delle relazioni e delle proprie emozioni, si tramuti in una vera e propria dipendenza. 

Nel corso di questo lavoro, approfondiremo il tema della dipendenza da internet nelle sue varie manifestazioni e il suo trattamento in psicoterapia.

Caratteristiche diagnostiche e rilevanza del problema

Ivan Goldberg propose nel 1995, in forma provocatoria, di introdurre nel DSM una nuova sindrome denominata Internet Addiction Disorder (Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento Politiche Antidroga, 2014). 

Si può parlare di dipendenza quando la maggior parte del tempo e delle energie vengono spesi nell’utilizzo della rete, creando in tal modo menomazioni forti e disfunzionali nelle principali e fondamentali aree esistenziali, come quella personale, relazionale, scolastica, familiare, affettiva. Le dinamiche di dipendenza dalla rete telematica si possono sviluppare al punto da presentare fenomeni analoghi alle dipendenze da sostanze, con comparsa di tolleranza, craving e assuefazione. 

Secondo le ultime rilevazioni, oltre 240.000 adolescenti italiani passano più di tre ore al giorno dinanzi al computer. In alcuni casi estremi, l’adolescente, dopo aver frequentato la scuola, viene completamente assorbito da una realtà parallela e passa l’intera giornata in una dimensione virtuale. L’IAD coinvolge anche gli adulti e il risultato finale è il quasi completo allontanamento dalla vita reale, caratterizzato dal rifiuto delle normali attività ludiche e sociali (Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento Politiche Antidroga, 2014). 

La dipendenza dalle nuove tecnologie è sicuramente in fase di crescita e purtroppo viene spesso confusa con situazioni psicopatologiche diverse. Il gioco d’azzardo patologico è al momento l’unico disturbo non correlato a sostanze, inserito come categoria diagnostica nel DSM-5. Il gruppo di lavoro del DSM-5 ha esaminato più di 240 articoli trovando similitudini comportamentali tra gioco su internet, disturbo da gioco d’azzardo patologico e disturbo da uso di sostanze (American Psychiatric Association, 2014). Mancando però ancora una definizione standard dell’IAD è difficile determinare i dati di prevalenza con precisione. Esistono solo alcuni resoconti provenienti dall’Asia molto contradditori, che assegnano agli adolescenti maschi una prevalenza dell’8.4% e per le femmine del 4.5% (Rumpf and colleagues, 2013).

Attualmente sono stati riconosciuti cinque tipi di dipendenza (Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento Politiche Antidroga, 2014):

  • Dipendenza dalle relazioni virtuali (Cyber-Relational Addiction), caratterizzata da un’eccessiva tendenza ad instaurare rapporti d’amicizia o amorosi con persone conosciute in rete principalmente via chat, forum o social networks. In tale condizione, le relazioni online diventano rapidamente più importanti dei rapporti nella realtà con la famiglia e con gli amici reali.
  • Sovraccarico cognitivo (Information Overload), caratterizzato da una ricerca ossessiva di informazioni sul web: gli individui trascorrono sempre maggiori quantità di tempo nella ricerca e nell’organizzazione dei dati in rete.
  • Dipendenza dal sesso virtuale (Cybersexual Addiction), nella quale si individua un uso compulsivo di siti dedicati alla pornografia e al sesso virtuale. Gli individui sono di solito dediti allo scaricamento e all’utilizzo di materiale pornografico online, sono coinvolti in chat per soli adulti e possono manifestare masturbazione compulsiva.
  • Gioco Offline (Computer Addiction), caratterizzato dalla tendenza al coinvolgimento eccessivo in giochi virtuali che non prevedono l’interazione tra più giocatori e non sono giocati in rete.
  • Gioco Online (Net Compulsion), nel quale si evidenziano coinvolgimento eccessivo e comportamenti compulsivi collegati a varie attività online quali il gioco d’azzardo, lo shopping compulsivo, i giochi di ruolo.

Circa un terzo degli utenti internet navigano in rete come forma di fuga o per cambiare il proprio umore. Gli uomini sono in genere attratti da siti a sfondo sessuale. Le donne sono invece più orientate a passare il tempo a flirtare in chat dedicate. Gli uomini preferiscono stimoli visivi e esperienze sessuali focalizzate. Le donne sono invece maggiormente concentrate sulle relazioni e interazioni (De Angelis, 2000).

La diagnosi del gioco d’azzardo patologico si avvicina particolarmente all’IAD perché comporta il fallimento della capacità di controllo senza implicare un’intossicazione da sostanza. L’IAD è una modalità eccessiva di utilizzo della reta telematica che si traduce in una serie di sintomi cognitivi e comportamentali tra cui la perdita di controllo, la tolleranza e l’astinenza. Se ai soggetti viene impedito di usare il computer, diventano irritabili, ansiosi o tristi. Spesso rimangono senza cibo o sonno per lunghi periodi e trascurano i normali doveri sociali. Nel caso di gioco online (Net Compulsion), caratteristica essenziale del disturbo è la partecipazione ricorrente e per lungo tempo a giochi di gruppo che prevedono la competizione e la strutturazione di attività sociali di interazione durante il gioco. In tale condizione, vengono trascurate le occupazioni personali, familiari o professionali.

Aspetti eziologici legati all’IAD

A tutt’oggi non si conoscono le cause che determinano l’insorgenza dell’IAD. Le attuali conoscenze neurobiologiche portano a ipotizzare l’esistenza di un disequilibrio tra il sistema della serotonina e della dopamina, mediatori fondamentali per la regolazione dei comportamenti come la disinibizione comportamentale e il meccanismo di gratificazione. La serotonina regola prevalentemente l’inibizione comportamentale e l’aggressività, mentre la dopamina è collegata ai meccanismi di piacere/gratificazione e a quei comportamenti di attivazione della curiosità e ricerca delle novità (Casha and colleagues, 2012). 

Alcuni studi condotti da Volkow N.D. e coll. (1997a, 1997b) hanno rilevato che si possono verificare reazioni chimiche nel nostro organismo, non solo indotte dall’assunzione di sostanze, ma anche a seguito della messa in atto di comportamenti. I livelli di dopamina possono aumentare non solo in seguito all’assunzione di alcool o di sostanze stupefacenti, ma anche in associazione al gioco d’azzardo, mangiando del cioccolato o ricevendo un abbraccio o una parola di gratificazione. La dipendenza da internet, quindi, si potrebbe spiegare come provocata da determinate reazioni emotive e forse anche mentali, che si ricavano dalle attività online.

Gli individui predisposti per l’IAD potrebbero non avere un numero adeguato di recettori dopaminergici oppure avere una quantità insufficiente di serotonina/dopamina. Per tale motivo, avrebbero difficoltà a sperimentale normali livelli di piacere in attività che la maggior parte delle persone troverebbe gratificanti. Per aumentare il piacere, queste persone cercano molto probabilmente un maggior coinvolgimento al fine di stimolare il rilascio di dopamina nei nuclei accubens, coinvolti nel circuito della gratificazione. In questo modo, ottengono effettivamente una maggior gratificazione, ma con il passare del tempo, queste alterazioni tenderebbero a cronicizzarsi, costruendo una nuova anomala, stabile e resistente condizione di non-equilibrio (Casha and colleagues, 2012). 

L’interruzione di un comportamento compulsivo, come il gioco patologico d’azzardo, provoca nei soggetti dei sintomi fisici molto simili a quelli manifestati dai tossicomani in crisi di astinenza. La ricerca neurobiologica ha individuato che i circuiti neuronali implicati nel processo di craving, vengono attivati oltre che dalla semplice interazione farmaco-recettore che si realizza quando siamo in presenza di una sostanza abusata, anche da stimoli precedentemente neutri che acquisiscono una significatività oggettiva per il soggetto (Shaffer H.J., 1997).

Non è stato identificato nessun disturbo di personalità che in forma consistente possa essere associato all’IAD. Molti ricercatori e psicologi clinici hanno però notato diagnosi associate come disturbi d’ansia, dell’umore, del controllo degli impulsi. Come per altre dipendenze, anche l’IAD sembra manifestarsi più facilmente in individui con bassa autostima, difficoltà sociali, marcata sensitività interpersonale, modalità di pensiero ossessiva e comportamenti compulsivi. Le personalità più vulnerabili sono caratterizzate da tratti ossessivo-compulsivi e/o tendenti al ritiro sociale. Per loro, la IAD rappresenta un comportamento di evitamento tramite il quale non affrontare le proprie problematiche esistenziali (Casha and colleagues, 2012).

Oltre alla presenza di psicopatologie preesistenti, Young e coll. (1999) dopo aver condotto una estesa ricerca empirica sulla natura dell’IAD, hanno definito alcuni elementi tipici e facilitanti l’insorgenza di psicopatologie legate all’uso di Internet: eventi di vita sfavorevoli che vedono internet come via di fuga o di sfogo, condotte a rischio come riduzione delle esperienze di vita e di relazione reali, potenzialità psicopatologiche proprie della rete quali l’anonimato, che permette di auto-attribuirsi specifiche fisiche e caratteriali spesso distanti da quelle reali e sentimenti di onnipotenza.

Anche in questa patologia, svolgono un ruolo fondamentale i fattori ambientali, quali la crescente disponibilità di PC e di intrattenimenti offerti da Internet. 

Nel 1999 Davis R.A ha utilizzato un modello cognitivo-comportamentale per spiegare lo sviluppo e il mantenimento dell’IAD. Secondo questo approccio, l’IAD deriva da cognizioni disadattive unite a dei comportamenti che intensificano o mantengono la risposta disadattiva. Fattore chiave è il rinforzo che l’individuo riceve dall’evento. Se il rinforzo è positivo, la persona sarà condizionata a compiere più frequentemente la medesima attività al fine di raggiungere una reazione fisiologica simile. Come in ogni processo di condizionamento, gli stimoli associati con lo stimolo primario diventano rinforzi secondari e agiscono rinforzando la patologia (Şenormancı and collegues, 2012).

L’esperienza gratificante si intensifica quando combinata con l’innalzamento e la stimolazione del tono dell’umore. Esempi possono essere rappresentati dalla pornografia (gratificazione tramite la stimolazione sessuale), dai giochi (gratificazione per il tramite dell’identificazione con un eroe) e chat (soddisfazione che deriva dal senso di appartenenza sperimentato dalle persone) (Fata, 2012).

Le cognizioni disadattive sono di due tipi: pensieri distorti sul mondo, messi in atto automaticamente ogni volta che uno stimolo associato ad Internet è disponibile e pensieri distorti su di sé, guidati da uno stile cognitivo fondato sulla ruminazione. La ruminazione centrata su di sé porta il soggetto a ricordare gli episodi più rinforzanti, mantenendo così il circolo vizioso del disturbo. Altre distorsioni cognitive inerenti il sé dell’individuo includono la messa in dubbio delle proprie capacità, un basso livello di auto efficacia e una bassa autostima. L’individuo che ha una visione negativa di sé utilizza Internet per ottenere delle risposte positive dagli altri in modo protetto e non minaccioso (Young & Nabuco, 2010).

Il trattamento della dipendenza da internet

Il trattamento delle nuove dipendenze viene attualmente realizzato sulla base di caratteristiche clinico-psicopatologiche simili ai disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo e del controllo degli impulsi, ai disturbi da uso di sostanze e ai disturbi dell’umore, soprattutto quelli appartenenti allo spettro bipolare (Casha and colleagues, 2012).

Da un punto di vista farmacologico, sono stati impiegate diverse classi di farmaci quali gli stabilizzatori dell’umore e i modulatori glutamatergici e antagonisti degli oppioidi che, in combinazioni personalizzate, hanno mostrato una buona efficacia nella riduzione della sintomatologia e nel controllo del craving. Sono stati usati con buoni risultati gli antidepressivi di tipo SSRI, a causa della frequente comorbilità dell’IAD con depressione e ansia (Casha and colleagues, 2012).

Nella maggior parte dei casi è sempre utile associare al trattamento farmacologico specifici interventi di psicoterapia che si modificano al variare dell’approccio teorico e dell’epistemologia di riferimento.

Il modello di Davis R.A. costituisce il punto di riferimento per la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nel trattamento dell’IAD. L’utilizzo della CBT è giustificato dai buoni risultati che si sono ottenuti con questa psicoterapia nel trattamento dei disturbi del controllo degli impulsi, del disturbo da gioco d’azzardo, dello shopping compulsivo, della bulimia nervosa e del disturbo da binge eating (Fata, 2012).

Il focus della CBT è portare alla luce le distorsioni cognitive del soggetto durante l’esposizione allo stimolo, provocarle, permettere ai soggetti di catastrofizzare ed, infine, lavorare sulla ristrutturazione cognitiva. 

Le componenti comportamentali della CBT per il trattamento dell’IAD includono: registrare l’uso di internet, fare una lista dei pensieri e delle sensazioni provate attraverso tutti i cinque sensi durante l’attività online, tenere il soggetto lontano da internet per un definito periodo di tempo mostrando che non accade nulla di negativo, fare osservare le proprie reazioni cognitive verso la rete tramite esposizioni multiple alle varie funzioni internet, favorire l’auto-motivazione del soggetto facendo scrivere su dei memo (reminder cards), da leggere periodicamente nel corso della giornata, cinque problemi che l’utilizzo eccessivo di internet ha causato al soggetto e cinque benefici che otterrebbe risolvendo la sua dipendenza dalla rete. Al paziente, viene poi insegnata la tecnica del rilassamento progressivo autoindotto da mettere in atto per contrastare l’attivazione fisiologica conseguente all’attività in rete. L’introduzione di esercizi fisici e attività sportive può poi compensare la riduzione di dopamina legata all’IAD e favorire l’efficacia delle tecniche CBT sul disturbo (Fata, 2012).

Kimberly Young (1999) ha individuato alcune strategie di trattamento per analogia con quelle con cui si affrontano le dipendenze da sostanze. Inizialmente, viene proposta una riorganizzazione del tempo trascorso in rete prevedendo l’utilizzo di fattori esterni per bloccare l’attività online. Per esempio, sapendo di dover andare al lavoro alle 8, si prescrive di connettersi in rete alle 7, lasciando così al soggetto poco tempo disponibile per navigare. Altra strategia è quella di dare al soggetto come obiettivo un numero massimo di ore di connessione giornaliera da controllare tramite un diario, fissando con una sveglia vicina al PC l’orario limite di connessione per avere uno stimolo esterno che favorisce il rispetto della prescrizione. Si può poi indicare al soggetto di sostituire l’attività online che più lo vede coinvolto con un’altra attività, sempre online, che non lo ha ancora condotto ad una vera e propria dipendenza.

In ambito strategico le patologie legate all’utilizzo di internet possono venire suddivise in due tipologie: quelle basata sul piacere e quelle basate su un meccanismo di tipo ossessivo-compulsivo (Cagnoni & Nardone, 2002). Il paziente attraverso stratagemmi terapeutici viene inconsapevolmente condotto a vivere esperienze emozionali che sblocchino la sua rigidità e lo indirizzino verso una nuova visione della realtà. Nelle patologie incentrate sul piacere, le manovre vertono a far interrompere il rituale piacevole di cui il soggetto non riesce a fare a meno. Per questo, al fine di impossessarsi del sintomo e agire sulla piacevolezza del rituale, si prescrive il rituale stesso, ma cambiandone la struttura (il giocatore può puntare ogni giorno una piccola somma prestabilita anche se non avesse deciso di farlo). Una seconda possibilità di intervento molto efficace è l’inserire nel virtuale un po’ di realtà. La partecipazione attiva di un familiare alla navigazione online è un esempio che permette al reale di contrastare la piacevolezza del virtuale. 

Nel caso in cui sia presente un meccanismo di tipo ossessivo-compulsivo si seguirà una logica differente. In questo caso il soggetto è vittima delle sue strategie di controllo. La prescrizione principale è in tale caso quella di eseguire il rituale in modo più gravoso, confinandolo in un determinato spazio e tempo. Si tratta quindi di opporre al rituale un contro-rituale che ne riduca l’effetto (Cagnoni & Nardone, 2002).

Anche l’ipnoterapia può essere utilizzata con successo nel trattamento dell’IAD. Erik Wright (1987) ha indicato alcune principali strategie da utilizzare per superare le abitudini basate sul piacere che producono dipendenza: 

  • Strategia legata alle conseguenze positive future. Questa strategia sottolinea gli aspetti gratificanti di lungo termine legati al superamento della dipendenza stressando gli aspetti negativi del presente. Per questo scopo, si utilizzano le tecniche immaginative orientate al futuro.
  • Strategia legata all’accentuazione delle conseguenze negative. Wright ritiene ci sia la possibilità di mettere il paziente di fronte alle conseguenze negative della sua dipendenza svalutandone allo stesso tempo il piacere immediato. In questo caso, la tecnica utilizzata è quella di evocare fantasie immaginative percepite come avverse, concentrandosi sulle conseguenze negative del comportamento che sono specifiche per il soggetto.
  • Strategia legata alla sostituzione del mezzo di gratificazione. L’attenzione in questo caso è rivolta alla ricerca di metodi non distruttivi che permettano al soggetto di ridurre il suo stato di tensione. Centrali in questo caso sono le tecniche di rilassamento autoguidato che permettono di trasportare le suggestioni ipnotiche nella situazione in cui l’individuo necessita aiuto. Queste tecniche, permettono di controllare la respirazione, la tensione muscolare e la sensazione associata di ansietà, fornendo al soggetto la percezione di autoefficacia, incoraggiandone così la messa in atto di strategie adeguate di coping. 
  • Strategia di autogratificazione. Si opera in tale caso sul rinforzo del Sè del soggetto mediante suggestioni che vanno ad accrescere l’autostima, il sentimento di autoefficacia e la motivazione intrinseca al cambiamento.

L’insieme di queste strategie permette di strutturare nel soggetto un comportamento di decision-making consapevole. Invece di rispondere in forma automatica e abituale, il soggetto viene portato a decidere in modo consapevole se concedersi il lusso di un’abitudine distruttiva (Hammond, 1990).

Nel caso in cui la dipendenza abbia coinvolto negativamente la famiglia, viene introdotta la terapia famigliare. In questo caso, la terapia permette alla famiglia di essere co-protagonista del cambiamento e supportare la motivazione del soggetto ad affrontare e risolvere la dipendenza.

I gruppi di supporto sono una valida alternativa terapeutica soprattutto in quelle situazioni in cui la dipendenza da internet sia stata prodotta da mancanza di supporto all’interno della rete sociale di appartenenza (Young, 2010). 

A causa della complessità di questi pazienti, spesso si può ricorrere ad un trattamento multimodale che prevede l’utilizzo di farmaci unito a differenti forme di psicoterapia (Young, 2010). 

Nel momento in cui si riesce a interrompere il circolo ossessivo della dipendenza, il soggetto viene incoraggiato a riprendere secondo una propria scala gerarchica, le attività che fino a quel momento erano state trascurate a causa del suo problema. Alla fine della terapia, può risultare di utilità registrare le tecniche che hanno prodotto nel soggetto i migliori risultati per riutilizzarle in caso di ricorrenza del disturbo.

Conclusioni

L’articolo definisce e descrive l’IAD fornendo al lettore una visione generale sullo stato di conoscenza nella ricerca e nel trattamento del disturbo. 

Come si è descritto, l’IAD sta rapidamente avanzando pur senza un ufficiale riconoscimento e con continui disaccordi rispetto ai criteri diagnostici da utilizzare. In particolare, il dibattito in corso mira a definire se l’IAD deve essere classificato come una dipendenza comportamentale, un disturbo del controllo degli impulsi o un disturbo ossessivo-compulsivo.

Nella pratica clinica, i sintomi osservati mostrano molte aree di sovrapposizione con i sintomi comunemente legati alle dipendenze comportamentali. Rimane però non evidente se i meccanismi sottostanti, responsabili per la dipendenza comportamentale, si mantengono inalterati al variare delle diverse manifestazioni dell’IAD. 

Le psicoterapie utilizzate possono essere molteplici e spesso il ricorso a trattamenti multimodali si rende necessario a causa della complessità di questi pazienti.

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